Modello B)

AL L’IPAB
G.BISOGNIN SERVIZI SOCIO ASSISTENZIALI
VIA G.BISOGNIN 6
-36040  SAREGO (VI)-
OGGETTO: OFFERTA ECONOMICA -I SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO PER L’IPAB G.BISOGNIN DI MELEDO DI SAREGO (VI) – ELEMENTO ECONOMICO (PROVVIGIONE APPLICATA)
Il/la sottoscritto/a	
Nato/a a	il	
Cod.fisc.	, in qualità di 	
Dell’impresa	
Con sede legale in 	Via	n° _______
Cod.fisc. 	 P.I.	, iscritta al Registro
delle Imprese di	con n.	, Matricola e/o posizione
contributiva Inps n.	, sede competente Inps 	Codice
ditta Inail n.	, posizione assicurativa territoriale Inail n. 	CCNL
applicato	(comparto)	,	Numero	dipendenti
	Telefono	n.	,	fax	n.
, indirizzo PEC
DICHIARA
di applicare, nei confronti delle compagnie assicurative, in caso di affidamento del servizio, le seguenti provvigioni espresse in percentuale:
Commissioni poste a carico delle Compagnie sulla polizza assicurativa del ramo RCA	% (in lettere: /per cento)	
Commissioni poste a carico delle Compagnie sulle polizze assicurative diverse dal ramo RCA	% (in lettere: /per cento)	

Luogo e data
L'IMPRESA
(Firma del legale rappresentante)
Allegati:
+ Fotocopia documento d'identità in corso di validità del sottoscrittore (art. 38, comma 3, DPR n. 445/2000);
+ Atto di procura generale/speciale qualora il sottoscrittore non coincida con il legale rappresentante dell'impresa.