Modello A)
AL L’IPAB
G.BISOGNIN SERVIZI SOCIO ASSISTENZIALI
VIA G.BISOGNIN 6
-36040  SAREGO (VI)-

OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE  ALL’ESECUZIONE DI SERVIZIO DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO.PERIODO 2019-2022
Il/la sottoscritto/a	
Nato/a a	il	
Cod.fisc.	, in qualità di 	
Dell’impresa	
Con sede legale in	Via	n° _______
Cod.fisc. 	 P.I.	, iscritta al Registro
delle Imprese di	con n.	, Matricola e/o
posizione contributiva Inps n.	, sede competente Inps	
Codice ditta Inail n.	, posizione assicurativa territoriale Inail n.	
CCNL applicato (comparto)	, Numero dipendenti	
Telefono n.	, fax n.	, indirizzo PEC
MANIFESTA
l'interesse dell'impresa rappresentata ad eseguire il servizio di cui all'oggetto e, pertanto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
DICHIARA
1) che l'impresa è in possesso dei requisiti di ordine generale per contrarre con la P.A., non ricorrendo alcuna delle cause ostative previste dall'art 80 del D.Lgs. 50/2016;
2)	che l'impresa è in possesso del prescritto requisito di idoneità professionale, in quanto regolarmente
iscritta/o al n. 	 del Registro Unico degli Intermediari Assicurativi di cui all'art. 109 del
D.Lgs. n. 209/2005, sezione B, dal	;
3)	che l'impresa è in possesso della prescritta capacità tecnico-professionale, avendo svolto nell'ultimo triennio (2015-2017) attività di brokeraggio per un volume complessivo di premi intermediati pari ad
Euro	, di cui Euro	in favore di Enti pubblici con almeno  tre servizi con Enti similari (centro servizi per anziani);
4)	che l'impresa ha in corso la polizza obbligatoria per la R.C. professionale di cui all'art 112 del
D.Lgs.209/2005 con massimale di Euro	;
5)	di aver preso visione dell'avviso per l'indagine di mercato e di accettare integralmente quanto in esso previsto e senza alcuna riserva e/o condizione;
6)	di impegnarsi ad eseguire il servizio alle condizioni indicate nell'allegata proposta di esecuzione dell’incarico (relazione);
7)	che i nominativi di coloro che ricoprono le cariche sociali dell'impresa sono i seguenti:
-titolare (per ditte individuali)	

-soci accomandatari ed eventuali direttori tecnici (per le S.A.S.)	
-tutti i soci ed eventuali direttori tecnici (per le S.N.C.)	
-legale rappresentante, amministratori, consiglieri, direttori tecnici (per gli altri tipi di
società)	;
8) di autorizzare il trattamento dei dati personali riportati nella presente dichiarazione limitatamente alla gara in oggetto, ai sensi dell'art.  RGDPR  679/2016;
9) di voler ricevere le comunicazioni relative al procedimento di cui trattasi al seguente indirizzo di Posta
Elettronica Certificata_____________	.
Luogo e data
L'IMPRESA
(Firma del legale rappresentante)
Allegati:
+ Fotocopia documento d'identità in corso di validità del sottoscrittore (art. 38, comma 3, DPR n. 445/2000);
+ Atto di procura generale/speciale qualora il sottoscrittore non coincida con il legale rappresentante dell'impresa.